3. Faglige normeringer og forventninger til virksomheten

Her redegjør vi for hvilke faglige normer (kalt god praksis) som legges til grunn til yrkesutøvelsen og forventinger til virksomhetens overordnede organisering og styring for at helsetjenesten ved oppfølging av dom på overføring til tvunget helsevern skal skje forsvarlig.

For vår vurdering vektlegger vi gjeldende nasjonale anbefalinger på området, og vi vil trekke frem relevant regelverk, retningslinjer og anbefalinger.

Virksomheten må ha særlig oppmerksomhet på risikoen for at samfunnsvernet ikke ivaretas som forutsatt. Dette stiller skjerpede krav til virksomhetsledelsens aktsomhet ved planlegging og tilrettelegging for gjennomføring av særreaksjonen. Det er et ledelsesansvar å følge opp at relevante og tilstrekkelige risikoreduserende tiltak gjennomføres i praksis.

Det forventes at ledelsen ved virksomheten har en overordnet plan for risikostyring når pasienter tas imot til gjennomføring av særreaksjon dom til tvunget psykisk helsevern. Det skal være etterprøvbart hvordan ledelsen følger med på at gjennomføringen av særreaksjonen skjer i tråd med gjeldende regelverk og nasjonale faglige forventinger.

Det er øverste leders ansvar å sørge for systemer som sikrer at medarbeiderne har kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver.

Ifølge Helsedirektoratets veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten forutsetter dette at virksomheten blant annet gjennomfører jevnlige kompetansekartlegginger og sørger for at medarbeidere får tilstrekkelig opplæring, samt etter- eller videreutdanning.

Ledelsen må sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kompetanse og at de er kjent med normerende regelverk og publikasjoner på aktuelle fagfelt, for eksempel vurdering av risiko for vold og håndtering av avdekket risiko (3).

Det må sikres at alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap og felles oppfatning av oppdraget og de særegne bestemmelsene som gjelder ved dom på overføring til tvungent psykisk helsevern.   

I særreaksjonsperioden er helsetjenesten ansvarlig for både helsehjelpen og samfunnsvernet. Samfunnsvernet omhandler å beskytte samfunnet mot alvorlige lovbrudd som krenker liv, helse eller frihet. «Helsehjelp» i denne sammenheng må også forstås som den plikten sykehuset har til å beskytte pasienten mot å begå ny alvorlig vold og lovbrudd ute i samfunnet gjennom kombinasjoner av persontilpasset behandling, overvåkning og restriktive tiltak.

Det er gitt nasjonale råd og anbefalinger for god praksis i Helsedirektoratets publikasjon «Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse - Nasjonale faglige råd» fra 2018 (3). Det er viktig å merke seg at disse rådene ikke er utformet med tanke på pasienter på dom. Rådene må derfor tilpasses det særlige hensynet til samfunnsvernet som gjelder ved tidsubestemt særreaksjon.

I de nasjonale rådene fra Helsedirektoratet anbefales bruk av HCR-20 ved behov for inngående vurdering av risiko for vold. HCR-20 V3 ledsages av en brukermanual som gir veiledning og beskrivelse av anbefalt praksis for bruk av verktøyet.

Når en HCR-20 er ferdigstilt første gang, må den oppdateres jevnlig etter visse forhåndsbestemte kriterier, som ved endringer i behandlingsnivå, alvorlige vilkårsbrudd og hendelser med atferd som utgjør alvorlig fare for andre. Utover dette må risikovurderinger gjøres fortløpende så lenge pasienten er på dom.

Helsepersonellet som skal følge opp samfunnsvernet må forutsette at det vil være en nærliggende og reell mulighet for nye alvorlige voldshandlinger ved fravær av en forsvarlig risikohåndteringsstrategi.

Dersom rusmiddelmisbruk vurderes som en utløsende faktor for pasientens voldsutøvelse må det forventes at kompetent helsepersonell fortløpende vurderer hvordan, i hvilken grad og hvor raskt voldsrisiko kan endres ved rus. I tillegg til fortløpende kliniske observasjoner vil rusmiddelkontroller være nødvendig for å dokumentere eller avkrefte inntak av de vanligste rusmidlene (8,9).

Under visse forutsetninger vil risikoen kunne endre seg svært raskt ved inntak av et rusmiddel som pasienten er sårbar for. For pasienter med dom på overføring til tvungent psykisk helsevern, må det av hensyn til samfunnsvernet forventes lav terskel for innleggelse ved pågående rusmiddelmisbruk dersom vedkommende var psykotisk og ruset på tidspunktet for gjerningene som medførte dommen (3,8).

Det forventes at tiltak for å redusere risiko for vold nedtegnes i en skriftlig plan som deles med andre aktører som er involvert i behandling og oppfølging. Planen oppdateres i takt med endringer i HCR-20 og andre risikovurderinger som er av betydning for samfunnsvernet. (3,4)

Før pasient på dom skal bosettes ute i samfunnet, vil det være god faglig praksis - og nødvendig for samfunnsvernet - at det gjøres en helhetlig vurdering av hva som vil være en sannsynlig egnet, trygg og forsvarlig bosituasjon, og vurdere dette opp mot HCR-20 V3, risikoledd R2 (problemer med boforhold og omgivelser) og evt. R5 (problemer med stress og mestring). Vurderinger gjøres på bakgrunn av pasientens risikobilde og historie - og ny (tentativ) bosituasjon. Sentralt i vurderingen vil være hvilke faktorer som kan virke destabiliserende ved eksponering for potensielt risikofremmende faktorer som rus, kriminelle miljøer og potensielle ofre, samt muligheten for å kontrollere omgivelsene og å fange opp signaler om at voldsrisiko er økende. (4)

Ved bosetting av pasienten utenfor døgnavdeling, vil negative endringer kunne skje raskt samtidig som spesialisthelsetjenestens mulighet til å observere pasienter vil være begrenset. Virksomheten må legge til rette for at pasienten kan følges opp i tråd med risikoprinsippet, som tilsier at det må være samsvar mellom individuell risiko og individuell oppfølgingsgrad, og at høy/økende risiko må ledsages av tettere oppfølging (3,4). Det må forventes at det vurderes om boligen bør være tilkoblet en personalbase.

Det vil være i samsvar med god faglig praksis at teamet rundt pasienten fortløpende vurderer om det er noen i pasientens omgivelser som kan stå i fare for å bli utsatt for vold fra pasienten. Når pasienten er på dom må det forventes at sikkerheten for naboer og nære omgivelser vurderes og vektlegges spesielt når pasienten skal bosettes. Vurderingene må om nødvendig følges opp med tiltak som kan bedre den fysiske sikkerheten eller potensielle ofres evne til å beskytte seg selv (3,4).

Ansvaret for selve gjennomføringen av særreaksjonen ligger hos det sykehuset som til enhver tid har behandlingsansvaret under tiden pasienten er på dom. Det foreligger imidlertid en gjensidig samarbeidsplikt for alle involverte tjenester som er nedfelt i lovverket jf. «Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse» (2018). Dette gjelder både politi- og påtalemyndigheten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten (3).

Når pasienter er dømt til tvungent psykisk helsevern, vil ikke pasientene kunne motsette seg deling av sentrale opplysninger om risiko, dersom det vurderes nødvendig å dele informasjonen for å ivareta det lovpålagte hensynet til samfunnsvernet, for eksempel i forbindelse med planlegging av egnet bolig og tilhørende kommunale tjenester. (1,3)

Helsedirektoratet og Politidirektoratet anbefaler i rundskriv om helsetjenestens og politiets oppgaver og samarbeid, IS-5/2012 (7), at det etableres lokale samarbeidsrutiner mellom helsetjenesten og politiet, eller at eksisterende samarbeid styrkes, slik at innholdet i rundskrivet ivaretas.

Pårørende er en sentral samarbeidspartner for tjenesteutøver. Pårørende har ofte kunnskap som er viktig for vurdering av en persons voldsrisiko. De kjenner i mange tilfeller personen bedre enn helsepersonellet, og vet hvordan personen omgås andre (3).