10. Konklusjoner

Helsetilsynet har kommet til at OUS HF ikke sikret en forsvarlig organisering når det gjelder oppfølging og behandling av pasienter med tidsubestemt særreaksjon under lov om tvungent psykisk helsevern.

Vi har også kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp som følge av disse forholdene og at samfunnsvernet ikke ble ivaretatt.

Det foreligger etter dette brudd på psykisk helsevernloven §§ 5-2, 5-3 og § 5-6 c, jf. spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-4 a, helsepersonelloven §§ 4 og 16, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9. Helsetilsynet har videre kommet til at OUS i tilstrekkelig grad har lagt til rette for pårørendeinvolvering i tråd med regelverket.

OUS har arbeidet systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.