9. Har OUS iverksatt nødvendige og relevante tiltak for å lære av hendelsen og redusere fremtidig risiko for at tilsvarende hendelser skjer igjen?

Enhver som yter helsetjenester skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Det kreves at virksomheten umiddelbart gjennomgår alvorlige hendelser for å redusere fremtidig risiko for tilsvarende hendelser. Denne prosessen innebærer å avdekke og dokumentere områder med risiko, utvikle risikoreduserende tiltak, teste dem ut og iverksette og ta i bruk de tiltakene som viser seg å være effektive.

Helsetilsynet viser til at virksomheten har gjennomgått hendelsen i etterkant og iverksatt flere konkrete tiltak:

• OUS vil øke fokus på internkontrollen som angår pasienter som er dømt til behandling.
• OUS har foretatt en oppdatering av eksisterende rutine med oppfølgning av urinprøvesvar, som sikrer at både behandler og ansvarlig overlege henholdsvis leser og signerer prøvesvar.
• OUS har videre etablert nye rutiner for samhandling mellom politiet og virksomheten når politiet påtreffer pasienter som er på dom utenfor institusjonen. Det foreligger en egen rutine for kontakt som gjelder henvendelser dag og natt, samt rutine for oppfølgning av henvendelser fra politiet, som sikrer at faglig ansvarlig blir informert. Klinikk psykisk helse og avhengighet deltar videre i regelmessige møter med Politiets psykiatri gruppe. De har også kontakt med politiet ved behov for å drøfte særskilte pasienter.
• OUS opplyser at de også har utarbeidet en «sjekkliste» for pasienter på dom til psykisk helsevern, som vil bli benyttet i alle deler av klinikken.
  Sjekklisten omhandler
  • avklaring og dokumentering av testregime i.f.t rusinntak
  • oppdatering av behandlingsplan
  • kontakt med politi/PST
  • involvering av pårørende
  • varsling av fornærmede og kontakt med statsadvokaten.
  • hvis det foreligger HCR-20 blir dette vurdert ved innkomst og oppdatert der man finner behov
• Sjekklisten vil benyttes på ukentlige teammøter, behandlingsmøter, ved permisjon og ved utskriving. Det er teamleder som er ansvarlig for gjennomgang av listen og etterspørre dokumentasjon på punktene.
• Sjekklisten er linket opp til relevante E-håndbokdokumenter, slik at de konkrete rutiner blir lett tilgjengelig for de ansatte.
• Det utarbeides en kompetanseplan med fokus på varsling av fornærmede og pårørende, oppfriskning i anvendelse av HCR 20, samfunnsvern og voldsforebygging.
• OUS fremhever også at seksjonen vil tilstrebe kompetanseheving på tema rus og at rusbehandling og vurdering av rusmidlers effekt på voldsrisiko inngår som en enda større del av behandlingen fremover. I den sammenheng planlegger seksjonen et samarbeide med Avdeling RUS og Avhengighetsbehandling ved OUS for å bistå med kompetanseheving på dette området.

Statens helsetilsyn vurderer at OUS har planlagt og iverksatt en rekke relevante tiltak for å redusere risikoen for at tilsvarende svikt i helsetjenesten kan skje igjen. Videre er det utarbeidet en implementeringsplan for forbedringsområdene med presisering av hvilke tiltak som er utført og hvilke som er under arbeid/pågår.

Helsetilsynet vurderer at den oppdatert prosedyren for laboratorieundersøkelser og rusmiddeltesting, godkjent 21. mars 2022, fremstår som relevant for det aktuelle forbedringsområdet, som også er et sjekkpunkt i «Implementeringsplan XXXX – oppfølging av punkter fra Helsetilsynets foreløpige rapport», og i ny «Sjekkliste for pasienter på dom til psykisk helsevern/kapittel 5».

Helsetilsynet har videre merket seg at eksisterende samhandlingsrutiner mellom politi og virksomheten er oppdatert. Vi stiller imidlertid spørsmål til hvordan de to eksisterende prosedyrene vil fange opp problemområdet som synes å foreligge i denne saken, dvs. at politiet manglet kunnskap om at pasienten var på dom når de kom i kontakt med pasienten under permisjon.

I implementeringsplanen fra OUS med oppfølging av punkter fra Helsetilsynets foreløpige rapport fremgår at «Sårbarhet XXXX skal fremheves tydeligere.» Vi vil presisere at det sentrale læringspunktet her bør handle om eksponering for stress og pasienters evne til å mestre denne (jf. risikoledd R5 i HCR-20 v 3), XXXX

Helsetilsynet vurderer at OUS har kommet godt i gang med systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Vi vil særlig bemerke ansvaret som ligger i at virksomheten må sørge for at nye rutiner og prosedyrer blir kjent for de ansatte og at endringer blir etterlevd. Dette er et kontinuerlig arbeid for å sikre at innførte tiltak blir implementert.