8. Vurderinger og konklusjoner

Vi har kommet til at OUS ikke sikret en forsvarlig organisering når det gjelder oppfølging og behandling av pasienter med tidsubestemt særreaksjon under lov om tvungent psykisk helsevern. Vi har også kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig oppfølging og behandling som følge av disse forholdene.

Det foreligger brudd på psykisk helsevernloven §§ 5-2, 5-3 og 5-6 c, jf. spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-4 a, helsepersonelloven §§ 4 og 16, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Ut fra opplysningene vi har mottatt i saken så langt har Helsetilsynet kommet til at OUS i tilstrekkelig grad har lagt til rette for pårørendeinvolvering etter hendelsen i tråd med regelverket.

Under dette punktet gjennomgås både virksomhetens tilrettelegging for ivaretakelse av samfunnsvernet og gjennomføringen av pasientbehandling.

Det å verne samfunnet mot nye alvorlig lovbrudd fra strafferettslig utilregnelige pasienter som kan krenke eller utgjøre en fare for andres liv, helse eller frihet er å anse som et viktig samfunnsoppdrag. Helsetilsynet vurderer at kartlegging og håndtering av risikoområder forbundet med gjennomføring av permisjoner når pasienten er dømt til behandling, bør være et prioritert område for ledelsen.

Denne saken har også synliggjort det særskilte behovet for beskyttelse som pasienter som er dømt til tvunget psykisk helsevern har, noe virksomhetens ledelse og ansatte må være oppmerksom på.

Helsetilsynet vil bemerke at det er mange faglige, juridiske og etiske dilemmaer å ta hensyn til i dette og andre pasientforløp med pasienter på dom. Av hensynet til samfunnsvernet foreligger det strenge krav i regelverket og oppdraget som er gitt fra helsemyndighetene, noe virksomheten må legge til rette for i sin risikostyring og tilrettelegging for forsvarlige og helhetlige forløp for pasienter på dom.

Vi har avdekket fire forhold som fikk særlig betydning for helsehjelpen og samfunnsvernet:

• Mangelfull etterlevelse av rutiner for overvåkning av rusinntak under permisjoner
• Mangelfulle rutiner for kommunikasjon og samhandling med politi
• Mangelfull anvendelse av kunnskap om rusens voldsfremmende egenskaper i den praktiske risikohåndteringen og oppfølging av vilkårsbrudd
• Mangelfull etterlevelse av prosedyre for varsling av fornærmede ved permisjon

Statens helsetilsyn har kommet til at virksomheten ikke har lagt til rette for ivaretakelse av samfunnsvernet og forsvarlig pasientforløp for personer dømt til overføring på tvungent psykisk helsevern. Virksomheten har ikke sikret at praktiseringen er i tråd med regelverket og egne interne rutiner. Som følge av denne mangelen ved intern kvalitetskontroll, ble det ikke satt inn nødvendige korrigerende tiltak underveis. Det ble ikke samhandlet i tilstrekkelig grad med relevante aktører, XXXX. Virksomhetens ledelse har ved dette heller ikke tilrettelagt tjenesten slik at helsepersonell som blir satt til å gjennomføre det tvungne vernet, kan utføre sitt arbeid i samsvar med lovkrav for vernet og kravet til faglig forsvarlighet.

For denne konklusjonen har vi lagt følgende til grunn:

Ett virkemiddel for å kunne styre praksis i ønsket retning, er gjennom skriftlige prosedyrer. Det er et ledelsesansvar å sikre at det utarbeides prosedyrer på relevante fag- og risikoområder, samt sørge for god implementering slik at gjeldende prosedyrer blir omsatt til god praksis og «kjent, forstått og etterlevd», jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3 og følgende.

Videre må virksomheten sikre at den enkelte ansatte og behandler som involveres i gjennomføringen av dom på overføring til tvungent psykisk helsevern har den nødvendige kompetansen, og at denne anvendes i den kliniske praksisen.

Mangelfull overvåkning av rusmiddelinntak under permisjon.

Rus er å regne som et særskilt risikoområde i sikkerhetspsykiatrien, hvor en stor andel pasienter har rusproblemer, både de på dom og de uten. Personer som XXXX rusmidler, XXXX, er sterkt overrepresentert i voldsstatistikken (NOU, 2010:3). 

Det følger av dette at det må implementeres gode systemer for overvåkning av inntak av rus under permisjoner og ellers under oppholdet, og at dette må være et prioritert område for ledelsen når pasienter er på dom til tvungent psykisk helsevern.

Konsekvensen av mangelfulle rutiner, og mangelfull etterlevelse av rutiner, kan føre til at kritisk viktig informasjon om inntak av rusmidler under permisjoner ikke blir fanget opp, håndtert og videreformidlet til behandlingsansvarlige og samhandlende personell internt og eksternt. Det kan på en negativ måte påvirke vurderinger og beslutninger om permisjoner og oppfølgingstetthet.

Ifølge nasjonale retningslinjer kan hurtigtester brukes for å drive medisinsk diagnostikk, men de kan ikke brukes som eneste metode hvis et positivt testsvar kan danne grunnlag for negative sanksjoner av hensyn til samfunnsvernet. Det er også risiko for falskt positive og negative resultater. Videre er det en rekke rusmidler som det ikke kan testes for, samt at det er vanskelig å oppdage manipulering (15).

Virksomheten hadde etablert praksis for rutinemessig testing med hurtigtester for rus når pasienter kom tilbake fra permisjon, og hurtigtester ble avlest nokså umiddelbart (5-10 minutter). Parallelt ble det tatt rutinemessig urinprøve som analyseres ved medisinsk laboratorium. Det var videre etablert praksis å observere og dokumentere pasientens kliniske tilstand og evt. tegn på ruspåvirkning ved tilbakekomst til enheten.

Etter Helsetilsynets vurdering hadde enheten mangelfulle rutiner for å kvittere ut, lese, tolke og følge opp mottatte urinprøvesvar.

Bakgrunnen for svikten fremstår for oss som tredelt:

• For det første syntes virksomhetens primære motivasjon for å sende disse prøvene til analyse, at funn ved hurtigtester blir kvalitetssikret i tråd med regelverket. En mulig negativ konsekvens av negative utslag på hurtigtest vil være at oppmerksomheten mot senere prøvesvar blir redusert.
• For det andre var XXXX i angjeldende periode, og prøvesvarene ble derfor videresendt til XXXX som ikke kvitterte disse ut. Dette kunne skje fordi det ikke var etablert system for «dobbeltkontroll» for å sikre at prøvesvar ble kvittert ut og fulgt opp uavhengig av om rekvirerende lege var tilstedeværende eller ikke.
• For det tredje forelå det ingen rutiner for gjennomgang av urinprøvesvar på teammøter og resultatene av disse ble da ikke etterspurt. Under det stedlige tilsynet fremstod det som uklart hvilken praksis virksomheten har for oppfølging av urinprøvesvar.

Mangelfull anvendt kompetanse på rus og vold i den praktiske risikohåndteringen

Helsetilsynet vil understreke at trygt samfunnsvern betinger at anerkjent kunnskap om sammenhengen mellom rus og vold blir anvendt i den praktiske risikohåndteringen når rus er en kjent risikofaktor for pasient på dom.

Det må videre sikres kollektiv høy bevissthet blant de ansatte om at også inntak av det lovlige rusmiddelet alkohol er å anse som en betydelig risikofaktor for vold, både direkte gjennom selve ruseffekten og indirekte ved at den vil kunne senke terskelen for bruk av andre (illegale) rusmidler og forsterke effekten av dem.

Det ble under tilsynet fremhevet av de ansatte og ledere at det var god kompetanse på rus ved enheten. Det fremkom imidlertid ingen omforent holdning på hvor «farlig» og alvorlig XXXX er som risikofaktor for vold – og dermed hvor alvorlig dette er som vilkårsbrudd, eller hva konsekvensen ville bli dersom det ble oppdaget. Det ble videre gitt uttrykk for at en forventning om XXXX normalt ville være urealistisk i denne pasientgruppen.

Det syntes videre å eksistere en felles oppfatning om at risiko for vold og aggressiv atferd normalt vil utvikle seg over flere dager ved bruk av rusmidler, XXXX Det ble vektlagt at man verken var kjent med, eller hadde erfaringer med at XXXX kunne utløse aggressiv atferd som eskalerte til høygradig voldsatferd i løpet av timer, XXXX

I sitt tilsvar til foreløpig rapport skriver klinikkledelsen at de intervjuede selv mener at de hadde formidlet at det var bestemt og etablert nulltoleranse for XXXX rusmidler for denne pasienten, og at vurderinger av vilkårsbrudd er tilpasset den enkelte pasient. XXXX Som anført under det stedlige tilsynet, ville XXXX under permisjon være definert som et vilkårsbrudd og medføre endringer i behandlingsplanen.»  

Helsetilsynet vil positivt bemerke de tydelige presiseringene fra klinikkledelsens side. Basert på vårt helhetlige inntrykk fra det stedlige tilsynet og saken for øvrig, fastholder vi at dette er et risikoområde som ledelsen bør være særlig oppmerksom på. Videre må ledelsen ha et system og en strategi for hvordan de skal sikre og følge med på at anerkjent kunnskap om de ulike rusmidlers voldsfremmende potensiale XXXX integreres og anvendes i den løpende risikohåndteringen.

Mangelfulle rutiner for kommunikasjon og samhandling med politiet om pasienter på dom.

Det er på nåværende tidspunkt ikke etablert et nasjonalt system for kommunikasjon mellom politi og helsevesen om pasienter på dom. Helsedirektoratet og Politidirektoratet anbefaler imidlertid at det etableres lokale samarbeidsrutiner mellom helsetjenesten og politiet, eller at eksisterende samarbeid styrkes, slik at innholdet i rundskrivet ivaretas. Rutinene bør blant annet omfatte regelmessige møter for utveksling av informasjon og avtale om hvem som bør kontaktes i ulike situasjoner (7).

Ved gjennomføring av særreaksjon tvungent psykisk helsevern, vil det av hensyn til samfunnsvernet være særlig aktuelt å initiere samarbeid med lokalt politi rundt den enkelte pasient.

Manglende varsling om pasienter på permisjoner som hadde vært i kontakt med eller pågrepet av politi XXXX, var en kjent problemstilling for seksjonen lenge før denne hendelsen. Seksjonen var også fra før av kjent med generelle utfordringer ved samhandling og flyt av informasjon relevant for samfunnsvernet mellom politi og psykisk helse. Dette representerte med andre ord et kommunikasjonsproblem som var vel kjent, og som burde vært forsøkt løst før den alvorlige hendelsen, men som virksomheten først etter hendelsen forsøker løse på et overordnet nivå.

Fordi dette var en risiko hvor konsekvensene for samfunnsvernet kunne bli alvorlige, og særlig i forbindelse med permisjoner, vurderer vi det som en vesentlig mangel ved den faglige styringen at ledelsen ikke hadde iverksatt konkrete tiltak for bedre flyt av vesentlig informasjon mellom etatene.  

Mangelfull etterlevelse av prosedyre for varsling av fornærmede ved permisjon.

Det må forventes at virksomheten gjennom sin faglige styring følger med på og sikrer at helsepersonellet er kjent med det særegne regelverket som gjelder ved dom til tvunget psykisk helsevern.  Det må sikres at de ansatte med behandlingsansvar er bevisst på at de fornærmede eller etterlatte kan oppleve stor tilleggsbelastning av å støte på domfelte, og det må sikres at de fornærmede kan forberede seg på en eventuell risiko for å treffe på domfelte.

Det ble opplyst at det ikke var praksis å drøfte varsling av fornærmede eller etterlatte i teamet før permisjoner når pasienter er på dom til tvungent psykisk helsevern, og det fremstod som usikkert hvem som i så fall hadde ansvaret for å ta det opp i teamet og varsle.

Selv om dette var en svikt som ikke påvirket utfallet (hendelsen), anser vi det som kritikkverdig - og brudd på regelverket - at ledelsen for sikkerhetsavdelingen ikke hadde sikret implementering av god praksis som ivaretok denne sentrale delen av samfunnsvernet.

Diagnostiske vurderinger og behandling av grunnlidelsen

Pasienten fikk diagnosen XXXX før overføringen til XXXX Vi legger til grunn at pasienten var XXXX før overføring til OUS, og at dette ble kontinuert under oppholdet på sikkerhetsavdelingen. Pasienten ble oppfattet XXX under hele oppholdet på OUS.

Både under oppholdet på XXXX og på OUS ble det vurdert at noen av pasientens primære utfordringer og voldsrisiko var knyttet til rusmisbruk og XXXX. Av den grunn ble det formidlet fra XXXX behovet for en målrettet rusbehandling under oppholdet på OUS, noe man mente var en forutsetning for å etablere pasienten i boligen. Under det stedlige tilsynet bekreftet behandler at under oppholdet på OUS ble dette forsøkt innledningsvis, men det lyktes ikke å komme i nødvendig posisjon XXXX. Helsetilsynet har ikke noe å bemerke til behandlingen av XXXX grunnlidelsen, og anser at denne var i tråd med god praksis.

Vi vil imidlertid bemerke at pasienten ikke fikk målrettet behandling for sin ruslidelse i hele behandlingsforløpet, noe som etter vår vurdering forverret pasientens prognose og svekket sjansen for å lykkes med den overordnede planen om å etablere pasienten i egen bolig. Videre burde denne erkjennelsen etter vår oppfatning utløst en ny risikovurdering, ny behandlingsmålsetning og revurdering av planen.

Dilemma mellom samfunnsvernet og pasientens autonomi og medbestemmelse

Selv om samfunnsvernet er det førende hensynet, skal innholdet i særreaksjonen også søkes tilrettelagt slik at domfelte gis mulighet til å oppnå en gradvis progresjon mot en tilværelse i full frihet (1). Dersom pasienter fremviser negativ progresjon, bekymringsfull livsførsel og vilkårsbrudd, for eksempel truende atferd og tilbakefall til rus, vil det være nødvendig å vurdere behovet for endring av rammene og innskrenkning av personlig frihet. Aktuelle tiltak kan være inndragelse av permisjoner, utsatt utskrivelse fra døgnopphold og evt. overføring til et høyere omsorgs- og behandlingsnivå (3).

Vi vil særlig peke på at pasienter som er dømt til tidsubestemt særreaksjon representerer en spesiell utfordring for hjelpeapparatet fordi hensynet til å verne samfunnet mot vold fra pasienter med psykisk sykdom, vil kunne komme i konflikt med det vanlige fokuset på pasientens autonomi, medbestemmelse og rehabilitering.

Av hensyn til det særskilte samfunnsvernet må det etter Helsetilsynets vurdering stilles tydelige krav og vilkår til progresjon for pasienter på dom før det gis, og opprettholdes, alenepermisjoner. Det må forventes at de ansatte har en felles holdning og forståelse for hva som er å anse som vilkårsbrudd som vil kunne medføre inndragelse av permisjoner og andre friheter. XXXX Det er også sentralt å sikre kollektiv høy bevissthet om at inntak av alkohol vil kunne senke terskelen for bruk av andre (illegale) rusmidler og forsterke effekten av dem.

Vi har kommet til at følgende forhold fikk betydning for at ivaretagelsen av samfunnsvernet og at helsehjelpen ikke var faglig forsvarlig:

• Mangelfulle risikovurderinger
• Mangelfullt samsvar mellom individuell risiko og valgt bosetting
• Mangelfull overvåkning av rusbruk og oppdagelse av vilkårsbrudd
• Mangelfull deling og flyt av informasjon som var relevant for å ivareta samfunnsvernet
• Brudd på plikten til varsling om permisjoner til fornærmede

For denne konklusjonen har vi lagt følgende til grunn:

Mangelfulle risikovurderinger

Rapporten omhandler en hendelse som ble oppfattet som totalt uventet av de ansatte i virksomheten. Helsetilsynet vil presisere at sikker prediksjon av fremtidig vold, i praksis er umulig. Virksomhetens og helsepersonellets hovedfokus må være på forebyggende tiltak som besluttes på bakgrunn av kompetente risikovurderinger og sannsynlige risikoscenarier. Det må forventes at de ansvarlige for pasienten på dom fortløpende vurderer risiko for alvorlige hendelser under permisjoner, på bakgrunn av kunnskap om pasientens voldshistorie og det aktuelle risikobildet, og at det legges et føre-var prinsipp til grunn i planleggingen.  

God faglig praksis ved utredning av risiko for vold når pasienten er dømt til behandling, er å gi en mest mulig utfyllende og kronologisk oversikt over pasientens volds- og trusselhistorikk med særlig vekt på relevante opplysninger om voldsutøvelsen ved forholdene pasienten er domfelt for.

XXXX. Det var erkjent gjennom dommen at pasienten var ruset under handlingene han var dømt for, og at dette var et risikoområde som krevde særskilt fokus. Det var derfor etter vår oppfatning forventet - og særlig relevant - å inngående kartlegge kontekst, atferd og det aktuelle rusbildet som var til stede ved voldsutøvelsen som pasienten ble domfelt for, og vurdere denne opp mot oppdatert kunnskap og teori om sammenhengen mellom rus, vold og psykisk helse.

Under pasientens opphold ved XXXX ble det utarbeidet en utredning av risiko for vold basert på HCR-20 V3. Etter overføringen av pasienten til OUS ble imidlertid denne ikke kvalitetssikret og oppdatert. Etter Helsetilsynets vurdering oppstod flere vesentlige følgefeil i risikohåndteringen utover i forløpet som kan relateres til blant annet mangelfulle undersøkelser av pasientens rus- og voldshistorikk, voldsutøvelsen pasienten ble domfelt for, og mangelfull vurdering av risiko i forbindelse med bosetting. OUS involverte heller ikke pårørende i risikovurderingene, til tross for at deres egen rutine beskriver at samarbeid med pårørende er en viktig del av risikohåndteringsplanen.

Et særlig risikoområde som gjelder ved bruk av rusmidler er at klinisk endring og eskalering av aggressiv atferd potensielt kan endre seg svært raskt XXXX spesielt dersom pasienten har en predisposisjon (sårbarhet) og forholdene ellers ligger til rette for det. Dette gjelder XXXX

XXXX

Helsepersonell med ansvar for pasienter på dom bør kjenne til en sjelden, men fryktet effekt av XXXX

XXXX

Ved det stedlige tilsynet ble det gitt uttrykk for at ingen så for seg en mulighet for at inntak av XXXX i løpet av kort tid skulle medføre alvorlig aggressiv atferd. Det var forventet at man tidsnok var i stand til å fange opp dette og iverksette virksomme tiltak. Dette underbygges av avviksmeldingen fra OUS som ble skrevet samme dag som hendelsen hvor det slås fast at «tidligere voldshistorikk viser at pasienten blir XXXX ved inntak av rusmidler over dager/uker dvs. endring av psykisk tilstand skjer over noe tid».

Helsetilsynet vurderer at helsepersonellets forventinger om relativt langsom endring av psykisk tilstand ved rus var basert på antagelser som vi ikke finner støtte for, verken i pasientens voldshistorikk eller i en generell kunnskapsbasert tilnærming til rusmidlers «voldsfremmende» potensiale. Pasientens historikk gir etter vår oppfatning indikasjon på det motsatte, det vil si at det var påregnelig at pasienten kunne ha lav terskel for å XXXX og alvorlig utagerende, og spesielt ved bruk av XXXX. Vi viser her til vår oppsummering av pasientens rus- og voldshistorikk under kapittel 5.1

Under det stedlige tilsynet kom det frem at man på enheten ikke hadde tidligere erfaringer med lignende endringer i pasienters tilstand ved inntak av XXXX rusmidler. Vårt inntrykk fra det stedlige tilsynet er at det ble vektlagt erfaringer fra nylige inntrufne rusepisoder med XXXX under permisjoner fra XXXX, der pasienten ikke ble voldelig og selv meldte fra om rus. Her vektla man også at pasienten var XXXX, og at dette ville fungere som en XXXX vold.

En sannsynlig konsekvens av mangelfulle risikovurderinger ble en negativ påvirkning på viktige beslutninger relevant for permisjoner og bosetting, og at planen om utskrivelse til den privat leide boligen ble opprettholdt.

Manglende samsvar mellom individuell risiko og valgt bosetting

En fellesnevner i pasientens voldshistorie var uprovosert vold rettet mot tilfeldige offer etter inntak av XXXX. Han var også domfelt for ildspåsettelse i egen bolig, noe som gjorde risikobildet ytterligere komplekst. XXXX Etter vår vurdering skulle denne kompleksiteten vært langt tydeligere gjenspeilet i valg av bosetting og de løpende voldsrisikovurderingene. Pasienten ble imidlertid bosatt alene i en privat leid bolig, nær sentrum, uten umiddelbar nærhet til helsepersonell som kunne fange opp raske negative endringer ved inntak av rusmidler.

Ved XXXX ble det utarbeidet en risikohåndteringsplan. Planen la opp til nulltoleranse for alle typer rus, med lav terskel for innleggelse ved rus og andre vilkårsbrudd. Det ble vektlagt at bruk av XXXX var særlig risikofylt for denne pasienten. Etter hvert ble det gjort erfaringer med rus under permisjoner som medførte at utskrivelse til oppfølging i den privat leide boligen ble vurdert som uforsvarlig, og det ble følgelig besluttet å avvikle denne planen og boligen. Vi vurderer at denne beslutningen gjenspeilte det faktiske risikobildet som forelå på den tiden.

Pasientens voldshistorie knyttet opp mot de ferske erfaringene med rus under permisjon, hadde etter vårt syn avdekket et behov for en bolig der det var mulig å sikre tettere tilsyn, kanskje døgnbemannet, og hvor risikoen for omgivelsene var redusert fordi man raskt kunne fange opp akutt forverring ved inntak av rusmidler, i eller i nærheten av eget bosted.

Etter drøfting mellom XXXX og OUS før overføringen - et møte som angivelig kom i stand etter initiativ fra OUS - ble det imidlertid besluttet at det allikevel skulle gjøres et nytt (og siste) forsøk på å etablere pasienten i den aktuelle boligen via et 3-4 måneder langt opphold på lokal sikkerhetsenhet.

OUS har i sitt tilsvar til foreløpig rapport svart at det var faglig enighet mellom XXXX og OUS om at man skulle forsøke å etablere pasienten i leieboligen. Vi viser her til vår oppdaterte beskrivelse av henvisnings- og overføringsprosessen under faktum delen i kapittel 5.1 der det etter vårt syn fremgår at beslutningen om å avvikle boligen ble endret etter møte med OUS. Dette er også i tråd med hva XXXX har formidlet i brev til Helsetilsynet datert XXXX 2022. Vi legger her til grunn at OUS som mottagende instans på et høyere spesialisert nivå må tillegges et særskilt ansvar for å kvalitetssikre at det ble gjort en forsvarlig revurdering av håndteringsplanen for derigjennom sikre at samfunnsvernet var realistisk og forsvarlig.

Helsetilsynet vurderer at det i forbindelse med overføringen til OUS skulle vært gjennomført og dokumentert en ny risikovurdering (tilsvarende Risikoledd R 2 i HCR-20 v 3, ref. vår normering i kap. 3.4 til 3.6), der det fremkommer tydelig på hvilket grunnlag man reverserte beslutningen om at pasienten skulle si opp nåværende bolig. Det var også momenter vedr aktuelt stress og mestring som burde vært vurdert nærmere (ref. risikoledd R5 i HCR-20 v 3), blant annet XXXX (som var kjent på dette tidspunktet) og XXXX.

Mangler ved overvåkning av rusbruk og oppdagelse av vilkårsbrudd

Dersom rusmiddelmisbruk er en erkjent eller mistenkt problemstilling hos pasienten, vil regelmessig observasjon og rutinemessige rusmiddelkontroller være nødvendig for å dokumentere eller avkrefte inntak av XXXX.

Under tilsynet fremkom at det var en oppfatning om at det på kort sikt var lite realistisk at pasienten ville kunne holde seg rusfri utenfor institusjon. Man ønsket imidlertid likevel raskt å komme i gang med permisjoner til eksisterende bolig. Bakgrunnen for dette var at man ønsker å unngå institusjonalisering av pasienten, og man anså det overveiende sannsynlig at eventuelle rusepisoder ikke ville føre til farlige situasjoner så lenge disse ble fanget opp raskt. På bakgrunn av dette igangsatte man en progressiv plan med permisjoner allerede første uke, med en plan for gradvis økning av lengde og frekvens. Det ble inngått avtaler med pasienten om XXXX skulle ha et klart formål med permisjonene, at rusmiddelinntak ikke var akseptabelt, og at det måtte avgis rusmiddelanalyser (urin) etter, (og noen ganger før) permisjonene.

Vilkårsbrudd ville kunne medføre inndragning av permisjon, og det fremkom at gjentatte vilkårsbrudd og/eller alvorlige sådanne ville kunne medføre at man søkte overføring av pasienten til døgnbemannet bolig.

I denne saken fremkom det at pasienten etter permisjoner aldri ble oppfattet XXXX. Imidlertid fremkommer det i prøvesvar fra laboratoriet at det ved en rekke anledninger ble påvist XXXX. Blant annet var de to siste testene datert XXXX 2021 positive XXXX. Dette er heller ikke kommentert i journal. De positive XXXX ble ikke lest og tolket og således heller ikke fulgt opp med drøftinger i teamet om konsekvenser for permisjoner og samfunnsvernet. Det totale omfanget av positive prøvesvar i den aktuelle saken var fortsatt ikke kjent hos verken teamleder eller enhetsleder under vårt stedlige tilsyn.

Forsvarlig samfunnsvern forutsetter en relativt «sømløs» informasjonsoverføring, både internt i sykehuset og mellom sykehuset og eksterne aktører som er i behov av å gi og motta informasjon som er relevant for å ivareta samfunnsvernet.

Det var ikke opprettet noen form for kommunikasjon mellom politiet og sikkerhetsenheten vedrørende denne pasienten. Det fremkom også informasjon om at heller ikke statsadvokaten var varslet om at pasienten var overført til OUS.

Politiet mottok XXXX 2021 melding om at pasienten XXXX Han ble XXXX uten at virksomheten ble informert.

Ved det stedlige tilsynet ble det opplyst at dersom de (OUS) var blitt gjort kjent med denne hendelsen, ville det medført stopp i permisjonene. Manglende kommunikasjon mellom politi og virksomheten fikk dermed store negative konsekvenser i denne saken.

Brudd på plikten til å varsle fornærmede

Formålet med varslingsreglene er at fornærmede og etterlatte skal kunne forberede seg på muligheten for å påtreffe domfelte, for eksempel under permisjoner eller etter utskriving fra døgninstitusjon.

Det fremgår av journal fra XXXX at fornærmede i saken som pasienten var domfelt for, ble kontaktet av XXXX 2021, dvs. XXXX før overføring til lokal sikkerhetsavdeling. Det ble gitt informasjon om at pasienten allikevel ikke skrives ut til egen bolig som planlagt, men overføres til en annen institusjon. XXXX

Etter overføringen til lokal sikkerhetsenhet ble det ikke tatt ny kontakt med fornærmede. Under det stedlige tilsynet fremkom at det verken var innhentet opplysninger om hvem som er fornærmede/etterlatte eller vurdert å varsle. Det ble således ikke tatt kontakt med fornærmede for å informere om planlagte permisjoner og permisjonsrutiner ved enheten, slik regelverket legger opp til.

Begrunnelsen som ble gitt ved tilsynet var at pasienten allerede hadde hatt permisjoner ved XXXX, og at de fornærmede fra før var varslet derfra. Ved OUS mente en derfor at det ikke var nødvendig å varsle fornærmede, fordi det ikke ville være forandringer før pasienten skulle skrives ut XXXX 2022. Dette er vi uenig i. Med tanke på informasjonen fornærmede fikk før overføringen fra XXXX til OUS mener vi det etter overflyttingen forelå en typisk ny situasjon der varselet måtte anses å være «av betydning» for den/de fornærmede. Vi vurderer det av den grunn som at sykehuset brøt loven da fornærmede ikke ble varslet om permisjoner, og følgelig heller ikke fikk informasjon om rutiner og plan for permisjoner. 

Vi vil ellers bemerke at det ikke ble planmessig tematisert hvor pasienten skulle oppholde seg under permisjon. Det ble ikke stilt tydelige vilkår og forventninger til at pasienten - av hensyn til fornærmede - skulle unngå å bevege seg inn i nærområdet til stedet XXXX hadde begått de alvorlige voldshandlingene i 2019.

Når pasienter er dømt til tvunget vern på bakgrunn av alvorlig voldskriminalitet må det etter vår oppfatning stilles strenge krav til kvaliteten på risikovurderinger som legges til grunn for ivaretakelse av samfunnsvernet. Kvalitetssikring av HCR-20 for pasienter på dom bør prioriteres høyt med hyppige/lav terskel for revurderinger. spesielt gjelder dette saker som denne, der pasienten har en XXXX og hvor pasientens evne til å mestre friere rammer skal prøves ut i praksis. Vi viser ellers til anbefalingene for ny vurdering i HCR-20 brukermanual versjon 3 s. 65.  

Svikten i den aktuelle saken illustrerer etter vår oppfatning betydningen av å oppdatere og kvalitetssikre voldsrisikovurderinger (HCR-20 eller andre klinisk strukturerte verktøy) ved endring i behandlingsnivå og vesentlige endringer i pasientens situasjon.

I etterkant av hendelsen har virksomheten erkjent at pasienten hadde hatt flere belastninger over tid. Én aktuell stressbelastning XXXX

Dette var identifisert som et stressmoment for pasienten under tiden på XXXX, men det er ikke spesifikt nevnt i HCR-20 eller i overføringsnotatet til OUS. Det var imidlertid kjent for de ansatte på OUS XXXX

Det forelå dermed en svikt som negativt påvirket muligheten til å følge med på, og tematisere aktuelle stressmomenter i pasientens liv. Ansatte på OUS vi snakket med formidlet at denne belastningen kan ha bidratt til å «trigge» pasientens destruktive atferd i forkant av hendelsen XXXX.

Helsetilsynet har bedt OUS om å vurdere om tidligere utarbeidede risikovurderinger (HCR-20 eller annet egnet verktøy) rutinemessig skal gjennomgås og kvalitetssikres når pasienter på dom (tidsubestemt) henvises fra, og utskrives til et lavere behandlingsnivå. Videre om det er behov for tiltak som sikrer rutinemessig strukturerte risikovurderinger ved endringer i behandlings- målsetning og strategier av betydning for samfunnsvernet, og at disse journalføres. Virksomheten har beskrevet hvilke tiltak de har iverksatt/planlagt iverksatt etter hendelsen, beskrevet i kapittel 10.

Vi vil ellers bemerke at det i prosedyren med anbefalinger for bruk av HCR-20 ikke tydelig fremgår at det er HCR-20 v 3 med tilhørende brukermanual på norsk fra 2014 som skal benyttes. Nytt fra den forrige versjonen (v2) er blant annet ledd R2- «Fremtidige problemer med boforhold og omgivelser» - som er et sentralt risikoområde i dette aktuelle og de fleste andre forløp med pasienter på dom. Helsetilsynet legger til grunn at bruk av utdaterte kliniske verktøy vil kunne redusere den kliniske nytteverdien og kvaliteten på risikoreduserende tiltak.