Sammendrag

Statens helsetilsyn har undersøkt en uventet alvorlig hendelse der en pasient under helsetjenestens ansvar etter dom på overføring til tvungent psykisk helsevern ble skutt av politiet, og døde, etter at han begikk voldsutøvelse mot tilfeldige personer på gaten. Da hendelsen skjedde var pasienten på planlagt overnattingspermisjon fra lokal sikkerhetsavdeling ved Oslo Universitetssykehus (heretter kalt OUS). Pasienten hadde XXXX i blodet på tidspunktet for hendelsen. 

Dom på overføring til tvungent psykisk helsevern er en tidsubestemt strafferettslig særreaksjon som kan idømmes lovbrytere som begår alvorlig volds- eller voldspreget kriminalitet og som retten vurderer var psykotisk på gjerningstidspunktet, og dermed strafferettslig utilregnelige. Grunnlaget for det tvungne vernet i denne saken var domfellelse etter en alvorlig voldshendelse i 2019 med knivstikking og alvorlige truende atferd mot tilfeldige offer. Det ble konkludert med at pasienten var psykotisk samt ruset XXXX på gjerningstidspunktet, og han ble erklært utilregnelig.

Tilsynssaken gjelder et fagområde med stort farepotensiale ved svikt. Helsetilsynet har hatt spesielt fokus på om OUS sikret forsvarlig planlegging og gjennomføring av permisjoner for pasienter på dom til tvunget psykisk helsevern, og om hensynet til samfunnsvernet ble tilstrekkelig ivaretatt.

For en pasient som er dømt til overføring på tvungent psykisk helsevern, er det gjennom dommen allerede erkjent en gjentagelsesfare og at pasienten under visse forutsetninger har en forhøyet risiko for utøvelse av alvorlig vold. For å identifisere hvilke situasjoner som særlig har vært/er forbundet med risiko for vold er det nødvendig med en grundig gjennomgang av pasientens voldshistorikk, med vekt på hendelsen(e) pasienten ble domfelt for. Når rus er en sentral komponent i pasientens voldshistorikk må det forventes at negative endringer kan skje raskt. Det må av den grunn være en særskilt oppmerksomhet på overvåkning og håndtering av rus, både i forbindelse med bosetting og permisjoner fra døgnavdeling. Det må videre forventes at virksomheten sikrer at det involverte helsepersonellet har nødvendig kompetanse om rusmidlers voldsfremmende potensiale og håndtering av risiko forbundet med dette, og at denne kunnskapen anvendes gjennom hele forløpet.

Etter at dommen ble rettskraftig ble pasienten overført til døgnavdeling på XXXX Der ble det raskt påstartet en prosess med å etablere pasienten i privat leid bolig med gradvis overføring fra døgnavdeling til oppfølging fra ambulant sikkerhetsteam på XXXX og bydel. Pasienten ble forsøkt bosatt alene, i et tett befolket område nær sentrum, med gangavstand til stedet han knivstakk og alvorlig truet tilfeldige personer på gaten i 2019. I overføringsfasen hadde pasienten tre rusepisoder med XXXX under permisjoner. Det ble etter siste episoden vurdert ikke lenger faglig forsvarlig å skrive ham ut til bolig eller overføre ham til poliklinisk behandling. Pasienten sa opp leiligheten etter oppfordring fra behandler, og pasienten ble henvist til Lokal sikkerhetsenhet ved OUS. Etter drøfting mellom de faglige ansvarlige på XXXXog OUS ble det besluttet å likevel gjøre et siste forsøk på å etablere pasienten i den privat leide boligen via et kort opphold ved OUS.

Statens helsetilsyn har kommet til at virksomheten ikke sikret forsvarlige rammer for pasientbehandlingen og samfunnsvernet. Helsetilsynet vurderer at vilkårsbrudd ikke ble oppdaget grunnet mangelfulle rutiner for oppfølging av (positive) rustester og manglende systemer for varsling mellom sikkerhetsavdelingen og politi når pasienter er på dom. I tillegg vurderer vi at det ikke ble sikret at kjent kunnskap om rusmidlers voldsfremmende potensiale ble anvendt i den praktiske risikohåndteringen.

Helsetilsynet vurderer at sykehuset ikke sikret at det ble utført tilstrekkelig løpende risikovurderinger i forbindelse med overgangen fra XXXX til OUS, og underveis i forløpet. Før overføringen til OUS ble det vurdert at målrettet rusbehandling var en forutsetning for at pasienten skulle skrives ut til poliklinisk behandling i egen bolig.

På OUS ble det raskt konkludert med at målrettet rusbehandling ikke var gjennomførbart, fordi man ikke kom i posisjon til å gjennomføre terapeutiske samtaler med pasienten om rus, uten at dette medførte nye risikovurderinger og evaluering av målsetningen.

Som en sentral del av samfunnsvernet plikter sykehuset i visse tilfeller å varsle fornærmede eller etterlatte (i saken som pasienten er domfelt for) om ulike avgjørelser under gjennomføringen av dom på tvungent psykisk helsevern, noe som kan være særlig aktuelt når pasienter på dom skal gis alenepermisjoner fra døgnavdeling. Slik varsling ble ivaretatt under tiden på XXXX, men ikke etter at pasienten ble overført til OUS, noe Helsetilsynet vurderer som et brudd på plikten til å varsle fornærmede etter lov om psykisk helsevern.

Sykehuset har iverksatt en rekke risikoreduserende tiltak etter hendelsen, både på bakgrunn av egen interne gjennomgang og Helsetilsynets foreløpige rapport.