6. Intern avvikshåndtering

Det ble skrevet avviksmelding samme dag som hendelsen ble kjent. Virksomheten noterte på det tidspunkt at permisjonen var gitt innenfor normal risiko og at hendelsen pr. nå ble vurdert som ganske sikkert ikke forebyggbar.

I forbindelse med den alvorlige hendelsen utarbeidet OUS i desember 2021 en årsaksanalyse med formål å identifisere mulige bakenforliggende årsaker til hendelsen. I denne prosessen identifiserte OUS flere forbedringsområder som seksjonen skulle arbeide videre med, og disse ble kategorisert i tre punkter:

1. Diagnose og hensikt med behandlingsoppholdet, og at det foreligger en tydelig plan B skal formidles tydeligere til hele personalgruppen
2. Gjennomføre dialogmøter med aktuelle politietater og statsadvokat med hensikt å utrede og få på plass rutiner for å sikre nødvendig informasjonsutveksling og dialog mellom helsetjenesten og politiet
3. Sikre at resultat etter XXXX fortløpende kontrolleres

Vi viser til kapittel 9 i denne rapporten for mer utfyllende beskrivelse av hva sykehuset har planlagt og iverksatt av forbedringstiltak etter hendelsen.