1. Tilsynets tema

Hovedtemaet for tilsynet i denne saken er virksomhetens ansvar for å sikre at særreaksjonen dom på overføring til tvungent psykisk helsevern blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at samfunnsvernet ivaretas og at pasienter får forsvarlige tjenester. Vi har også vurdert om virksomheten sikret pasienter og pårørendes rett til informasjon og medvirkning.

Helsetilsynet har hatt spesielt fokus på om OUS sikret forsvarlig planlegging og gjennomføring av permisjoner for pasienter på dom til tvunget psykisk helsevern, og om hensynet til samfunnsvernet ble tilstrekkelig ivaretatt. Vi har etter en helhetsvurdering ikke funnet grunn for å opprette tilsynssak mot noe enkelt helsepersonell. Vår vurdering av helsepersonellets handlinger inngår imidlertid i den samlede vurderingen av den oppfølging pasienten fikk.

Vi har vurdert denne saken med utgangspunkt i foreliggende skriftlig dokumentasjon, som pasientjournal og gjeldende prosedyrer, samtaler med involverte og ledelsen ved virksomheten, samt pårørende. Videre har vi vektlagt sykehusets tilbakemelding på foreløpig rapport. Som bakgrunnsinformasjon er det også innhentet skriftlig dokumentasjon fra XXXX, hvor pasienten gjennomførte første del av dommen, og fra politiet.