11. Vurdering av behov for videre tilsynsmessig oppfølgning

Statens helsetilsyn ser positivt på at OUS har satt i verk flere tiltak for å redusere risikoen for at tilsvarende svikt i helsetjenesten kan skje igjen, og har flere pågående tiltak under arbeid.

Da det i denne saken er avdekket svikt på et område der svikt er alvorlig med potensielt fatale konsekvenser for pasientsikkerheten og samfunnsvernet, anser Statens helsetilsyn det som nødvendig med ytterligere tilsynsmessig oppfølgning. Vi vurderer at det fremdeles kan foreligger en pågående risiko for lignende svikt i samfunnsvernet, dersom virksomheten ikke følger opp iverksatte og planlagte korrigerende tiltak.

Statens helsetilsyn ber derfor oppsummert om følgende:

• Rapporten må gjøres kjent for alle som var involvert i behandlingen og tilsynet.
• OUS beskriver status for de enkelte tiltak som er tatt i bruk/planlegges iverksatt
• OUS redegjør for hvordan ledelsen har fulgt med på/vil følge med på om tiltakene har hatt effekt
• OUS gir en vurdering av om de enkelte tiltakene har hatt effekt i virksomheten med tanke på å styrke pasientsikkerheten/ samfunnsvernet, og redusere risiko for at tilsvarende svikt i helsetjenesten kan skjer igjen.
• OUS gir en vurdering av eksisterende samhandlingsrutiner mellom politi og virksomheten. Ettersom dette er et sentralt punkt i hendelsesforløpet og et risikoområdet, ber vi om at OUS redegjør nærmere for hvordan de to eksisterende prosedyrene vil fange opp problemområdet som synes å foreligge i denne saken, dvs. at politiet manglet kunnskap om at pasienten var på dom når de kom i kontakt med pasienten under permisjon.
• Vi ber virksomheten gjennomgå vedlagt prosedyre for bruk av HCR-20 på nytt. Når det gjelder forbedringstiltak knyttet til kvalitetssikring av voldsrisikovurderinger HCR 20, viser vi til våre bemerkninger under punkt 8.4 og 9.
• Vi ber OUS evaluere på nytt om det er noe å lære av måten overgangen fra XXXX til OUS ble gjennomført og om det skal iverksettes ytterligere tiltak med tanke på risiko for fremtidige pasienter på dom som henvises til OUS.
• Pasient eller nærmeste pårørende har rett til å få informasjon om de tiltakene virksomheten har iverksatt for å redusere risiko i etterkant av den alvorlige hendelsen. Vi ber derfor om at OUS redegjør for hvilken eventuell ny kontakt de har hatt med pårørende, og hvilken informasjon de har fått om tiltakene som er iverksatt eller planer om dette. 

Vi ber om tilbakemelding innen 1. juni 2023.

Det bes om at kopi av virksomhetens tilbakemelding også oversendes pårørende og Statsforvalteren i Oslo og Viken.